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Jul 14, 2023

Nenhum benefício da ligadura do AAE durante a implantação do HeartMate 3: MOMENTUM 3

A ligadura cirúrgica do apêndice atrial esquerdo (AAE) durante a implantação do dispositivo de assistência ventricular esquerda HeartMate 3 (LVAD; Abbott) não afeta a sobrevivência ou efeitos adversos relacionados à hemocompatibilidade

A ligação cirúrgica do apêndice atrial esquerdo (AAE) durante a implantação do dispositivo de assistência ventricular esquerda HeartMate 3 (LVAD; Abbott) não afeta a sobrevivência ou as taxas de eventos adversos relacionados à hemocompatibilidade em 2 anos, independentemente do estado de fibrilação atrial (FA) do paciente, de acordo com novos dados do MOMENTUM 3.

Os resultados originais do estudo - que mostraram uma taxa menor de reoperação por mau funcionamento da bomba em 2 anos com o HeartMate 3 em comparação com seu antecessor, o HeartMate 2 - levaram à eventual aprovação do dispositivo pela Food and Drug Administration dos EUA como terapia de destino para pacientes com problemas cardíacos avançados. insuficiência inelegível para transplante cardíaco.

Mas, de acordo com Akinobu Itoh, MD, PhD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA), que apresentou os novos resultados no domingo na reunião da Heart Failure Society of America 2022 em Washington, DC, os operadores estão preocupados com trombos relacionados ao dispositivo em alguns pacientes, especialmente aqueles com acidente vascular cerebral, eventos trombóticos ou sangramento gastrointestinal ou nasofaríngeo.

“Para melhorar isso, havia algumas outras coisas que poderíamos fazer, e a ligadura do apêndice atrial esquerdo é uma delas, eliminando o pequeno orifício na lateral do átrio esquerdo, que poderia ser uma fonte para os êmbolos chegarem ao sistema, especialmente em pacientes com fibrilação atrial”, disse ele ao TCTMD.

De acordo com seus dados, que incluíram 515 pacientes do ensaio principal MOMENTUM 3 original e 1.685 do protocolo de acesso continuado (CAP), a ligadura do AAE foi realizada em apenas 8,7% dos pacientes, a critério do cirurgião. Para esta análise, os pesquisadores incluíram os 150 pacientes que não tiveram outros procedimentos simultâneos realizados.

A adição do procedimento LAA não aumentou a duração do implante, o tempo de bypass ou o tempo de internação na UTI ou no hospital. Também não afetou as taxas de sobrevida livre de AVC em 2 anos (79,5% vs 76,6%) ou qualquer sobrevida (83,3% vs 81,7%) geral ou na população de pacientes com histórico de FA (81,0% vs 72,9). %; 83,7% vs 76,6%; P < 0,2 para todos). Também não houve diferenças nas taxas de quaisquer eventos adversos relacionados à hemocompatibilidade entre aqueles que foram submetidos ou não à oclusão do AAE em todos os pacientes (40,7% vs 41,9%; P = 0,77) e naqueles com FA (40,0% vs 43,6%). ; P = 0,56).

Por último, nem a oclusão do AAE nem a história de FA foram consideradas preditores independentes de aumento da carga de hemocompatibilidade em pacientes, mas a idade (HR 1,21 por aumento de 10 anos; IC 95% 1,19-2,01), sexo feminino (HR 1,55; IC 95% 1,19-2,01) e ter etiologia isquêmica de IC (HR 1,44; IC 95% 1,14-1,80).

Embora o estudo não tenha demonstrado benefício com a oclusão do AAE, Itoh disse que ainda acredita que um “subconjunto” de pacientes com FA pode ter melhores resultados com esta etapa adicional, que pode ser realizada de várias maneiras, incluindo uma remoção cirúrgica tradicional e técnica de costura, um grampo de “$ 400-$ 500”, uma sutura de laço de $ 20 que acrescenta “cerca de um minuto” ou um clipe de $ 2.000 que leva “talvez 20 ou 30 segundos”. Todos os quatro métodos foram utilizados neste estudo a critério do cirurgião.

Itoh planeja continuar realizando a oclusão do AAE – ele prefere usar duas suturas em alça para obter um resultado “econômico” e “eficiente” – para aqueles com FA que estão recebendo seu LVAD como terapia de destino.

“Para os pacientes que não têm fibrilação atrial, a resposta é clara: não precisamos fazer isso”, acrescentou. “Para pacientes com fibrilação atrial, ainda pode haver um [benefício] potencial, mas se isso prolongar o tempo cirúrgico ou o tempo de bypass cardíaco, não devemos fazê-lo.”

Os cirurgiões tendem a fazer o que querem e isso é obviamente algo que podemos fazer.Akinobu Itoh

Embora os principais resultados do estudo vão até 5 anos, Itoh reconheceu que os pacientes com PAC foram acompanhados apenas durante 2 anos. Embora seja possível que haja diferenças adicionais nos resultados além de 2 anos, Itoh disse que seriam “sutis”, no mínimo. “Acredito que se tivéssemos alguma diferença significativa, já teríamos visto isso com esta população de pacientes”, disse ele. “Essa quantidade de dados é boa o suficiente para dizer: 'Ok, se você não quer gastar tempo ou dinheiro extra ou apenas simplificar a cirurgia, isso realmente não mostrou nenhum benefício, [e] nós realmente não tenho que fazer isso.”